Sovradosaggio del vaccino Pfizer a Livorno, l’Asl programma un audit interno

Il direttore Cinzia Porrà: “Il problema si è verificato nella fase di preparazione del vaccino. L’obiettivo è quello di perfezionare ulteriormente protocolli e procedure per ridurre al minimo ogni tipo di errore”
Ieri pomeriggio (17 maggio) all’hub vaccinale di Livorno a una donna di 67 anni sono stati iniettati per errore 0,30 millilitri di vaccino Pfizer-Biontech non diluito, corrispondenti al quantitativo impiegato per 4 dosi.
La signora è stata prima un’ora in osservazione all’interno dell’hub, senza manifestare segnali particolari, se non comprensibile apprensione. È stata poi la stessa donna a chiedere di poter aver accesso precauzionale al Pronto Soccorso di Livorno, dove è attualmente tenuta sotto osservazione senza accusare ad ora particolari problematiche. La donna sarà poi per alcuni giorni sotto stretto controllo medico.
“Si ricorda – precisa l’Asl – che la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata a testare proprio un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari”

“È già stato programmato un audit interno – spiega Cinzia Porrà, direttore della Zona distretto livornese – che coinvolgerà tutti i professionisti legati alla vicenda, per stabilire l’esatta dinamica di questo “evento avverso. Il problema si è verificato nella fase di preparazione del vaccino, in un’attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi. L’obiettivo è quello di perfezionare ulteriormente protocolli e procedure per ridurre al minimo ogni tipo di errore nella somministrazione dei vaccini e per rendere questa grande macchina per la vaccinazione, che lavora ormai su ritmi industriali, sempre più adeguata alle esigenze della cittadinanza e del personale che opera quotidianamente negli hub vaccinali”.
L’Azienda Asl Toscana nord ovest, di concerto con la Regione Toscana, anche a seguito di precedenti casi, sta lavorando per potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori.
Sono state attivate delle commissioni pluridisciplinari, con all’interno personale della Qualità e della Sicurezza del paziente, che stanno effettuando sopralluoghi nelle strutture vaccinali. L’Azienda ha infatti preso spunto da questi gravi episodi per proseguire nel suo percorso di costante miglioramento delle procedure.